[당 양식은 주로 사망공제금 수령시 법정상속인이 다수인 경우, 사용하는 양식임]

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한국지방재정공제회

고객의 소중한 생각 가 실천 합니다.

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한국지방재정공제회

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한국지방재정공제회

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한국지방재정공제회

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한국지방재정공제회

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한국지방재정공제회

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한국지방재정공제회

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한국지방재정공제회

위 임 장
1. 위임받는 자
수 임 자		성 명	(인)		주민등록번호
		주 소
피공제자		성 명			주민등록번호
2. 공제금 지급관련 공제가입사항
공 제 종 목			시민안전공제
계 약 자 명			한국지방재정공제회
청구사유 :
상기에 기재된 공제가입내역과 관련한 피공제자의 상해사고에 따른 공제금의 수령권한 일체를 위 수임자에게 위임하며 이와 관련한 어떠한 이의나 민, 형사상의 소송도 제기하지 않을 것을 확약합니다. 20 년 월 일
3. 위임하는 자
위 임 자	성 명		(인감)	주민등록번호			※ 위임자의 인감증명서 첨부 및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다.

한국지방재정공제회, (주)KB손해보험, 동부화재해상보험(주)

삼성화재해상보험(주), 한화손해보험(주)   귀중

※ 위임장과 인감증명서가 제출되면 공제금청구권자(위임받는자)가 공제금청구서 작성 및 개인정보동의대리가 가능

※ 개인정보를 제공하는 분은 별도의 개인정보처리동의서를 각각 작성하여야함