성인 암환자 의료비 등록 신청서
신청구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 □ 폐암 환자 (기지원자 : □ 정액금 □ 실비)
등 록 대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			휴대전화번호
	지급계좌번호			은행/예금주
	이메일 주소
	암 관련 정보 수신 여부	□ 예 □ 아니오		만족도조사 참여 여부		□ 예 □ 아니오
신청인 (보호자 등)	성 명			주민등록번호
	관 계			전화번호
진단정보	상 병 명			상병코드
	진단기관			최초진단일
	전화번호			소 재 지
의료보장	□ 의료급여 (□1종 / □2종 / □특례 종 /□차상위 본인부담금 경감대상자)
	□ 건강보험	종별	가입자 성명		관계		비고
		□ 직장 □ 지역
후원여부	국가 지원금	□ 없음 □ 있음 (기관： ,금액： )
	□ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 기타
	개인・단체후원	□ 없음 □ 있음 (내용： ,금액： )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간： ,금액： )
환급・환수에 대한 안내 여부		□ 예 □ 아니오		환수조치 시 동의		동의자： (서명)
환수조치 시 안내		타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.
통보 방법		□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-Mail) □ 서면
향후 보건소장 등록 신청 동의 여부		동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록 신청을 합니다. 단, 의료보장의 변경 등의 사유가 있는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록 신청을 합니다. □ 예 □ 아니오
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2018 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 음성군보건소장 귀하

서식 암환자 의료비지원 서식

[서식6호]

성인 암환자 의료비 지원 신청서(환자용)
신청구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 □ 폐암 환자 (기지원자 : □ 정액금 □ 실비)
지원 대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	지급계좌번호				은행/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 (□1종 / □2종 / □특례 종 / □차상위 본인부담금 경감대상자)
신청인	성 명					관계
	전화번호
후원 여부	국가 지원금	□ 없음 □ 있음 (기관： ,금액： )
	□ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 기타
	공단환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간： ,금액： )
	개인・단체후원	□ 없음 □ 있음 (내용： ,금액： )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	2017년	총 ( ) 건
	2018년	총 ( ) 건
2017년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계											비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)					보험자부담금(B)
	원	원		원					원						원
신청 소계	본인일부부담금		원				비급여 본인부담금							원
2018년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계											비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)					보험자부담금(B)
	원	원		원					원						원
신청 소계	본인일부부담금		원				비급여 본인부담금							원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액											예상잔액
				계				본인 일부부담금			비급여 본인부담금
2016년	원	원		원				원			원				원
2017년	원	원		원				원			원				원
2018년	원	원		원				원			원				원
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2018 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 음성군보건소장 귀하

* 세부 신청내역 별도 첨부

[서식7호]

(앞면)

암환자의료비지원사업 개인정보 이용·제공 동의서(환자용)
성 명		주민등록번호		-
주 소
연 락 처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정․중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함), 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리 시 : 영구
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 암환자의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등			□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

5. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
	소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회	성명, 주소, 주민등록번호	복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
행정정보공동이용	주민등록등본, 건강보험증 등 확인	성명, 주민등록번호	2년
보건복지부 국가암정보센터	암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공	성명, 전화번호, 휴대폰번호, 상병명	서비스제공 종료시까지
사업 만족도 조사를 위한 수행기관	암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	만족도조사 종료시까지

본인은 (      )년 (     )월 부터 암환자의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

6. 미성년자의 개인정보 동의 여부

-  개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

-  개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

7. 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

8. 개인정보 열람요구 및 절차 : 보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

9. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.

개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.

□ 확인함  □ 확인하지 않음

10. 암환자의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

위의 사항을 확인 합니다.

2018 년        월        일

동의인 :                (서명 또는 인)

음성군보건소장 귀하

[서식7-2호]

(앞면)

행정정보 공동이용 사전 동의서

※ 뒤쪽의 작성 방법을 읽고 기재합니다.

1. 사무의 명칭 ：	암환자의료비지원사업 대상자의 의료비 지원

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
주민등록표 등･초본	ㅁㅇㄴㄹㅁㅇㄹㅁㅇㄹㅁㄴㅇㄹㅁㅇㄴㄹ
건강보험증	ㅁㅇㄴㄹㅁㅇㄹㅁㅇㄹㅁㄴㅇㄹㅁㅇㄴㄹ
자동차등록원부
건강보험료 납부액 확인서	ㅁㅇㄴㄹㅁㅇㄹㅁㅇㄹㅁㄴㅇㄹㅁㅇㄴㄹ
가족관계등록부 증명서	ㅁㅇㄴㄹㅁㅇㄹㅁㅇㄹㅁㄴㅇㄹㅁㅇㄴㄹ

3. 이용기관의 명칭：음성군보건소

본인은 위 사무와 관련된 자격의 적정성 확인 및 사회보장급여의 적절한 대상자 선정･관리를 위하여 이용기관의 업무처리담당자가 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	2018 년	월 일
동의인	성명	： (서명 또는 인)
	주민등록번호	：
	전화번호	：
동의인	성명	： (서명 또는 인)
(보험가입자)	주민등록번호	：
	전화번호	：